Schritt 1: Antragsteller
Der Ort wird aus der PLZ automatisch ermittelt.
SEPA-Lastschriftmandat
Dieses Lastschriftmandat gilt ausschließlich für diesen Vertrag.

BLZ / Kontonummer
IBAN

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Der Name der Bank wird automatisch ermittelt.
Erklärung des Kontoinhabers
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Barmenia Krankenversicherung a. G., Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal
DE82ZZZ00000010327
Diese teilt die Barmenia separat mit.
Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Barmenia versendet spätestens 5 Tage vor dem ersten Abruf eine Mitteilung über Abbuchungsbetrag und Fälligkeitstermine.
*Diese Felder bitte ausfüllen.
Schritt 2: Versicherte(r)
Schritt 3: Wichtige Infos
Schritt 4: Zusammenfassung
Version: 3.0.8